初中生系列 经典病例赏析：卵巢子宫内膜样癌归拢子宫内膜癌

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病史信息主 诉：发现子宫肌瘤 15 年，盆腔实性肿物 2 天，绝经后阴谈出血 10 余天。现病史：患者 15 年前查体发现子宫肌瘤，13 年前行“经腹子宫肌瘤切除术”。已绝经 8 年余， 近期出现下腹痛凄沧，伴阴谈流黄色分泌物，水样，量少，自述有腥臭味，2-3 天后量加多，其中伴有血水样分泌物为求进一步疗养，就诊于我院妇科门诊。超声：子宫肌瘤（多发）；宫腔积液；宫颈多发囊肿；盆腔内实性包块，研讨来自右侧 卵巢可能性大，性质待排，提倡进一步查验；宫内节育器。肿瘤筹画：

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影像学贵寓

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影像时势

右侧附件区囊实性包块，实性部分口头不法例，分叶状、大小不等结节状改换，并可见分隔影，实性部分T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，DWI序列实性部分昭彰受限呈信号，ADC呈低信号，增强扫描实性结节呈不均匀渐进性昭彰强化；子宫口头欠法例，信号不均匀，肌层可见多发结节样稍长T1稍短T2信号，增强扫描呈不均匀昭彰强化；子宫内膜显露增厚，增厚子宫内膜DWI序列呈高信号，ADC呈低信号，增强扫描昭彰强化。

病理成果

（右侧附件）卵巢-输卵管高等别上皮癌，聚拢免疫组化研讨高等别子宫内膜样癌；

（子宫+左附件）聚拢口头及免疫组化得当初级别子宫内膜样癌；多发性平滑肌瘤；慢性子宫颈炎伴潴留囊肿；左卵巢黄素化滤泡囊肿初中生系列，左输卵管未见癌累及。

免疫组化：ER（++，40%），PR（灶+，<5%），HER2（0），P16（+），P53（野生型），WT-1（+），Pax8（+），EMA（+），CK7（+），Vimentin（-），NapsinA（-），β-catenin（膜浆+），Ki-67（+，40-50%）；错配缔造卵白：MLH1（+），PMS2（弱+），MSH2（+），MSH6（+），辅导微卫星踏实。

会诊想路

本例子宫及附件影像学时势丰富，流露为右侧附件区囊实性包块，口头不法例，病灶内见多发实性结节，其最主要的时势特征为病灶内囊实性改换及实性因素的昭彰迷漫受限，及实性因素的捏续昭彰强化。同期，本例子宫口头及信号亦有昭彰改换，表当今子宫肌瘤时势及子宫内膜昭彰增厚，因本例MR查验晚于子宫刮诊，是以子宫内膜改换流露不充分，主要体当今子宫内膜边际的迷漫受限和强化上，是以本例特征可空洞为卵巢开首的囊实性包块+可疑子宫内膜恶性肿瘤+多发子宫肌瘤，这种情况下需要当先研讨到卵巢子宫内膜样癌的可能，虽然确诊需要时依赖于病理及免疫组化查验。

辩认会诊

1、卵巢透明细胞癌

为卵巢上皮组织发源的比较常见的恶性肿瘤之一，约占卵巢癌的5%-25%，频繁发生在单侧，好发于40-55岁，在上皮肿瘤中预后最差；流露为囊实性、实性肿块，以囊实性为主，且以单房大囊伴壁结节为主，也可流露为多房性肿块，多房肿块断绝厚薄均匀。

由于瘤内坏死、出血等原因囊性因素T1WI信号复杂，实性结节T1WI呈等信号，T2WI呈等、稍高信号， DWI 呈昭彰高信号， ADC 呈低信号，增强实性因素昭彰均匀强化，早期腹腔积液出现少；术前CA125值较低（临界水平）或＜100U/ ml；肿瘤实性壁结节多呈宽基底附着，呈附壁样或贴壁样滋长的特色。

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透明细胞癌（ CCC )，49岁女性。轴位彩色多普勒超声图像（ A ）显露本色内不均匀的肿瘤，有相配的多普勒血流（白色长箭头）。冠状位增强 CT ( B ）显露以实性为主的大肿块（长白色箭头），周围及本色因素强化，大量腹水和腹膜癌（短白色箭头）。矢状位T2WI( C ）图像显露肿块周围有T2低信号因素的边际（沿着病变的外侧），代表出血。增强后T1加权像（ D ）显露肿瘤内不均匀的强化。横断位 DWl b =800( E ）和表不雅扩散整个（ ADC ）图（ F ）显露昭彰的迷漫受限。

2、卵巢高等别浆液性囊腺癌

最常见的卵巢恶性上皮肿瘤，好发于绝经后，多为双侧，流露为多房不法例囊实性肿块，肿瘤壁厚度多超越3mm，部分肿瘤有不法例砂粒样钙化，而 OEC 钙化冷漠．囊壁多见乳头状突起，可冲破包膜发生汲引滚动或引起腹水（较常见）；实性因素在 DWI 上昭彰高信号，在 ADC 图上昭彰低信号.增强后实性因素呈中等进程强化，囊液无强化；CA125及 CEA 昭彰升高，不具特异性；5年生活率为≤30%。

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Jpn J Radiol. 2022 Dec;40(12):1213-1234

高等浆液性癌。FS-T2WI 显露双侧卵巢实性和囊性肿块。与浆液性交壤性肿瘤比拟，实性因素呈低信号。可见大量腹水。B FS-T2WI 显露一些腹膜播散(箭头)。C 固体因素在 DWI 上显耀高信号(高 b 值)。在 ADC 图上，固体因素昭彰低信号

3、成东谈主型颗粒细胞瘤

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为卵巢性索间质组织开首的低度恶性功能性肿瘤，岑岭年齿为45~55岁，颗粒细胞瘤能分泌高水平的雌激素，成东谈主型患者多流露为子宫增大、月信芜杂、绝经后阴谈流血等症状，肿瘤体积一般较大，名义及包膜王人较为光整，单侧多见；可流露为多房性肿块，以囊性为主（实性因素伴囊变常见），出血常见，增强扫描流露为缓缓轻中度强化，附件区实性肿块内多发囊性病变呈蜂窝状为该病的典型影像特征，具有辩认意旨。肿瘤科引起子宫内膜增生及盆腔积液，但很少出现腹腔汲引滚动。

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图像来自于东南大学附属中大病院辐射科公众号

4、卵黄囊瘤

卵黄囊瘤（内胚窦瘤）是继未进修畸胎瘤和无性细胞瘤之后的第三常见的卵巢恶性生殖细胞肿瘤。频繁见于儿童及年青女性，10~20岁，预后较差。血清 AFP 水平昭彰升高；平扫单发弘大圆形或卵圆形软组织肿块。领域清，里面可呈实性或囊实性，内可见出血，钙化及脂肪因素稀有．增强昭彰不均匀强化，有渐进性强化特征；实性部分呈不法例结节状、片絮状强化；实性为主的肿块内条状肿瘤血管影具有一定特征性；易对周围结构平直侵略或远方血行滚动。

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实用辐射学杂志2013年7月第29卷第7期

图1A~ C 病例1．女．36岁，发现腹腔包块3d东谈主院，病解析诊为右侧卵黄囊瘤 le 期。ACT 平扫，示盆腔肿块，呈囊性（长箭头）、实性（短粗箭头）羼杂密度，可见腹水；B . CT 增强；可见污蔑的血管影：C ．冠状面 MPR 重建：可见实性部分昭彰强化图2A~ D 病例2．女．24岁，发现盆腔包块3个月东谈主院，病解析诊为 mb 期， A . T ， WI 示肿瘤呈低信号，其内有更低信号坏死区；B T2WI 示肿瘤呈高信号影，其内可见更高信号坏死区（箭头）: C . T 1WI 增强示实性部分昭彰强化，坏死区无强化：D . 冠状位增强示腹膜内可见一类圆形信号相配影，与肿瘤信号雷同，为腹腔内汲引滚动瘤图3A， BA ．病例1病理成果（HEx200倍）: B ．病例2病理成果（HEX200倍）；镜下所见：疏松网状结构，组成肿瘤布景，可见 SD 小体为疏松结构，其外围为立方或柱状缩细胞，周围有透明滴。

学问拓展

  卵巢子宫内膜样癌（ovarian endometrioid carcinoma， OEC）是属于卵巢上皮性肿瘤的一种迥殊类型，约占卵巢恶性肿瘤的 10%-15%；该肿瘤的一个私有特征是40％的病例与同期子宫内膜增生共存，15%-20％的病例与同期子宫内膜癌共存；子宫内膜异位症可能是卵巢癌的先兆。

  好发于50-60岁，单侧多见，双侧约占25%-40% ；频繁由实性因素和囊性因素组成，呈囊实性若是发源于子宫内膜异位囊肿，则酿成息肉样结节，突入充满血液的囊腔；子宫内膜异位症患者高危因素：年齿＞45岁、未生养、绝经后气象；较大的子宫内膜异位症（>9cm)；高雌激素血症和确诊时有实性断绝的囊肿。

  早期无昭彰临床症状，多因体检发现或肿瘤瑰丽物(CA125、CA199、HE4）升高而就诊，晚期常流露为下腹胀、腹痛、发现下腹部或盆腔包块、绝经后阴谈出血，临床流露无特异性，在不同的卵巢癌组织学亚型中，预后最佳，五年生活率>70%；

  病理学特色：大体查验频繁单侧性，弘大（平均大小11cm)，外名义光滑，切面频繁呈囊实性。可能平淡出血或坏死。组织病理学显露宽阔的口头学谱系，访佛于子宫的子宫内膜样癌。最常见的是大小不等的腺体呈会通性背靠背罗列。腺体被覆子宫内膜样上皮伴有光滑的腺腔缘。核频繁圆形到卵圆形，染色质透亮，低至中度核异型性。稀有的是肿瘤具有毁损性浸润模式伴促结缔组织增素性间质反馈。实性结构频繁只占肿瘤的较少比例，然则约有10％的病例以实性结构为主何况常有舆图样坏死。或者一半肿瘤发生鳞状分化，频繁是桑葚型鳞化。

  影像学流露：口头类圆形，不错法例或不法例呈分叶状，体积较大．多呈囊实性，囊壁不法例，但多较厚，频繁大于3 mm ，部分可伴壁结节，实性因素多流露为囊内结节型和囊壁增厚型；T1WI实性因素呈等信号，囊性因素多为低信号，部分可呈高信号，辅导出血；T2WI实性因素呈稍高信号，囊性因素呈高信号， DWI 实性因素呈高信号， ADC 图呈低信号。

卵巢肿瘤会诊想路和过程

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参考文件：

1、Taylor EC， Irshaid L， Mathur M. Multimodality Imaging Approach to Ovarian Neoplasms with Pathologic Correlation. Radiographics. 2021 Jan-Feb;41(1):289-315. doi: 10.1148/rg.2021200086. Epub 2020 Nov 13. PMID: 33186060.

2、Ohya A ， Fujinaga Y . Magnetic resonance imaging findings of cystic ovarian tumors : major differential diagnoses in five types frequently encountered in daily clinical practice . Jpn J Radiol .2022. Online ahead of print .

3、Elsherif SB ， Bhosale PR ， Lall C ， et al . Current update on malignant epithelial ovarian tumors . Abdom Radiol ( NY ).2021，46(6):2264-2280.

4、郑雪萍，马明平，俞顺，等．卵巢子宫内膜样腺癌的 MRI 特色和临床病理分析[ J ].中国医学影像学杂志，2015，23(9):697-700，706.

5、东南大学附属中大病院辐射科公众号

6、郑大三附院辐射科公众号初中生系列

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